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发表时间:2020-10-27 18:17:11 来源:医学考试网
京师杏林医学考试网小编整理了“2021年护士资格考试备考知识点:客观性病历和主观性病历的区别”的相关内容,请各位考生查收!
客观性病历和主观性病历的区别
客观性病历:
指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料,还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者及近亲属签字的医学文书资料。
201如:门诊病历,住院证、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料
主观性病历:
指医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料,多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。
如:死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。文件记录的保存期限、体温单、医嘱记录单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置,病人出院后送病案室长期保存。
病区报告本保存1年,医嘱本保存2年,以备查阅。
已转抄过的各种执行单,除饮食单作为结算收费依据外,其余保存至下次总对医嘱后销毁。
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