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A3/A4型题

1.女，35岁。腹胀、腹部隐痛伴低热3个月。突发脐周绞痛6小时，呕吐数次，无排气，排便。

本题知识点：腹膜炎-结核性腹膜炎

1)最可能的诊断是

A.消化性溃疡并幽门梗阻

B.慢性阑尾炎急性发作

C.结肠癌并肠穿孔

D.结核性腹膜炎并肠梗阻

E.缺血性肠病并肠梗阻

【正确答案】D

【答案解析】年轻女性、腹胀、腹痛、低热考虑结核性腹膜炎，突发绞痛、呕吐，无排气、排便，提示并发肠梗阻。

2)首选的检查是

A.结肠镜检查

B.立位腹部X线平片

C.腹部B超

D.腹部CT

E.腹部MRI

【正确答案】B

【答案解析】肠梗阻最常用立位腹部透视或平片。肠梗阻发生4～6小时，肠内气体增多。立位X线腹部透视或平片可见多个液平面。空肠黏膜环状皱襞可显示“鱼肋骨刺”状。而回肠黏膜无此征象。结肠显示有结肠袋形。疑有肠套叠时应做钡灌肠摄片以协助诊断。

2.

男，45岁。肝炎病史20余年，近2月来出现右侧季肋部持续胀痛，伴厌食、乏力和腹胀。查体：右侧肋缘下可触及到肿大的肝脏，质地坚硬，边缘不规则，AFP>1000μg/L。

本题知识点：肝脏疾病-肝癌

1)首先考虑的疾病是

A.肝硬化

B.慢性肝炎活动期

C.原发性肝癌

D.细菌性肝脓肿

E.肝脏血管瘤

【正确答案】C

【答案解析】原发性肝癌常常在肝硬化基础上发生。如肝硬化患者短期内出现明显肝大，持续性肝区疼痛，血性腹膜积液，肝占位性病变，应怀疑并发原发性肝癌。AFP对原发性肝癌诊断有相对专一性。

2)有确定诊断意义的检查是

A.肝功能检查

B.CT

C.MRI

D.肝穿刺针吸细胞学检查

E.选择性肝动脉造影

【正确答案】D

【答案解析】原发性肝癌的确诊方法为病理检查。

3.

男性，42岁，高血压病史，长期服用硝苯地平，最近出现烧心、反流、胸痛，食用高脂肪、巧克力等症状明显加重。

本题知识点：胃、食管、十二指肠疾病-胃食管反流病

1)该患者最可能的诊断是

A.胃溃疡

B.十二指肠溃疡

C.胃食管反流病

D.冠心病

E.肋间神经炎

【正确答案】C

2)该患者首选的检查是

A.胃镜

B.肠镜

C.食管X线

D.心电图

E.肌电图

【正确答案】A

【答案解析】患者有长期服用硝苯地平的病史，现出现烧心、反流、胸痛的等胃食管反流病的典型表现，食用高脂肪、巧克力等胃食管反流病加重，首先考虑胃食管反流病。内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的程度和有无并发症。

4.

女性，40岁，胃溃疡史4年，2月来上腹无规律疼痛，进食后加重。钡餐透视：胃黏膜增粗，紊乱，胃窦见1.0cm×1.5cm龛影。

本题知识点：胃、食管、十二指肠疾病-消化性溃疡

1)该患者的诊断为

A.胃溃疡癌变

B.复合性溃疡

C.胃溃疡并幽门梗阻

D.胃溃疡并慢性胃炎

E.胃溃疡并胃黏膜脱垂

【正确答案】D

【答案解析】X线钡餐检查龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值，胃黏膜并无胃癌时黏膜常见的改变(如中断、变形、融合等)，所以应优先考虑胃溃疡合并慢性胃炎。

2)若患者出现呕血，血压为80/50mmHg，心率120次/分，并出现面色苍白、烦躁、出汗，则首选的治疗措施是

A.输血

B.口服去甲肾上腺素

C.肌注止血敏

D.输白蛋白

E.输生理盐水

【正确答案】E

【答案解析】患者出现血压下降、心率增快及烦躁、出汗等临床表现，提示患者有休克，此时应积极抗休克治疗，进行扩容。扩容时应该首先应用晶体液，后用胶体液，因此在本题的几个选项中只有E最为合适。

5.

男，65岁。大量呕血、黑便1天。既往有胃溃疡病史20年，曾有多次出血史。查体：P126次/分，BP86/50mmHg，神情紧张，烦躁，手足湿冷，无力，上腹部压痛(+)，肠鸣音亢进。血常规：Hb90g/L，血细胞比容0.30。心电图示窦性心动过速。

本题知识点：消化道大出血

1)对该患者目前首选的重要治疗措施是

A.输注浓缩红细胞

B.立即静注止血药物

C.立即静滴垂体后叶素

D.冰盐水200ml+去甲肾上腺素8mg胃内灌注

E.快速静滴平衡盐溶液

【正确答案】E

【答案解析】对于消化道大出血引起失血性休克的患者，应积极补充血容量，立即配血，尽快建立有效的静脉输液通道，补充血容量。在配血过程中，可先输葡萄糖盐水或平衡液。如血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。

2)经急诊胃镜发现胃角切迹大溃疡，活动出血明显，决定行胃大部切除术，为达到治疗效果，至少应切除胃的

A.30%左右

B.50%左右

C.80%左右

D.40%左右

E.60%左右

【正确答案】E

【答案解析】胃大部切除术切除范围是：胃的远侧2/3～3/4。所以答案E最为接近。

6.

男，47岁。上腹疼痛7小时。伴发热，T37.8℃，频繁呕吐。查体发现上腹部肌紧张，压痛，无移动性浊音。血WBC17×109/L，X线检查：膈下未见游离气体。

本题知识点：胰腺疾病-急性胰腺炎

1)治疗的基本措施是

A.急诊手术

B.禁食和胃肠减压

C.腹腔穿刺引流

D.腹腔镜切除胆囊

E.应用大量广谱抗生素

【正确答案】B

【答案解析】禁食、胃肠减压适用于腹痛、腹胀、呕吐严重者。

2)最可能的诊断是

A.急性心肌梗死

B.急性胰腺炎

C.胆石症

D.胃溃疡穿孔

E.肠梗阻

【正确答案】B

3)为明确诊断，急需检查的项目是

A.血淀粉酶

B.血常规

C.血清脂肪酶

D.尿淀粉酶

E.尿常规

【正确答案】A

【答案解析】根据临床表现本病诊断为急性胰腺炎。血清淀粉酶在起病后2～12小时开始升高，24小时达高峰，48小时开始下降，持续3～5天。

4)如果患者治疗期间出现上腹部包块，首先考虑的诊断是

A.腹膜转移癌

B.粘连肠梗阻

C.胰腺假性囊肿

D.胰腺癌

E.结肠癌

【正确答案】C

【答案解析】含有胰内瘘的渗出液积聚，常难以吸收，病程1个月左右，纤维组织增生形成囊壁，包裹而成胰腺假性囊肿，形态多样，大小不一。

7.

男性，46岁，两年前查出患有甲亢，需因长期服用药物，甲基硫氧嘧啶，近期血常规，中性粒细胞降低

本题知识点：白细胞减少和粒细胞缺乏症

1)本病可引起中粒细胞减低的发病机制是

A.药物引起中性粒细胞生成减少

B.药物引起中性粒细胞破坏过多

C.药物引起中性粒细胞消耗过多

D.药物引起中性粒细胞分布异常

E.药物引起中性粒细胞功能异常

【正确答案】A

【答案解析】抗甲状腺药物的硫脲类主要有：①过敏反应，如皮肤瘙痒、药疹，少数伴有发热;②消化道反应，有厌食、呕吐、腹痛、腹泻等;③粒细胞缺乏症，应定期检查血象，注意与甲亢本身引起的白细胞数偏低相区别;④甲状腺肿及甲状腺功能减退。孕妇慎用或不用，哺乳妇女禁用。抗甲状腺药物可导致白细胞生成减少。

2)患者查血常规，中性粒细胞0.7×109/L，该患者是属于

A.轻度

B.中度

C.重度

D.极重度

E.粒细胞缺乏症

【正确答案】B

【答案解析】中性粒细胞减少程度可分为轻度≥1.0×109/L，中度(0.5～1.0)×109/L和重度<0.5×109/L。

3)对于中性粒细胞减少防止感染的不正确的是

A.轻度减少者不需特别的预防措施

B.中度应减少出入公共场所

C.粒细胞缺乏症并发感染时去除诱因即可，无需抗生素

D.轻度应尽量去除慢性感染病灶

E.粒细胞缺乏症采取无菌隔离措施，防止交叉感染

【正确答案】C

【答案解析】粒细胞缺乏症者应急诊收入院治疗，采取无菌隔离措施，防止交叉感染，在致病菌尚未明确之前，可经验用药覆盖革兰阴性菌和革兰阳性菌广谱抗菌药，待病原体结果出来再调整。

8.

男性，53岁，平素身体健康，近半年脾脏增大，血象异常，中性粒细胞显着增多，可见各阶段粒细胞，血小板正常，NAP呈阴性，骨髓检查：增生明显活跃，粒细胞为主，粒红比例明显增高，原始细胞>10%。

本题知识点：白血病-慢性粒细胞白血病

1)入院后患者出现发热、骨骼疼痛，出血等，对原来的治疗药物无效，患者属于哪期，关于该期叙述正确的是

A.急变期，出现髓外原始细胞浸润

B.急变期，可维持几个月到数年

C.加速期，对原来的治疗无效

D.慢性期，脾脏肿大

E.慢性期，对原来的治疗无效

【正确答案】C

【答案解析】加速期，患者出现发热，虚弱，进行性体重下降，骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血，脾持续性或进行性肿大，对原来的治疗无效。

2)关于该病的治疗不正确的是

A.治疗应该着重于慢性早期

B.一旦进入加速期和急变期预后很差

C.出现细胞瘀滞需用并有羟基脲和别嘌醇

D.化疗是可加用别嘌醇防止高尿酸血症肾病

E.异基因造血干细胞移植应在加速期进行

【正确答案】E

【答案解析】CML治疗应该着重于慢性早期，一旦进入加速期和急变期预后很差，出现细胞瘀滞需用并有羟基脲和别嘌醇，化疗是可加用别嘌醇防止高尿酸血症肾病，异基因造血干细胞移植应慢性期待血象及体征控制后尽早进行。

3)该病的首选化疗药物是

A.羟基脲

B.白消安

C.美法仑

D.高三尖杉酯碱

E.干扰素

【正确答案】A

【答案解析】羟基脲起效快，但持续时间短，用药后三天白细胞即下降，停药后又很快回升，降低肿瘤的复合效果很好，需经常检查血象，以便调解药物剂量副作用少，耐受性好，为当前首选化疗药物。

9.23

岁，男，农民，11月份因发热、头痛、呕吐4天入院。体检：面颈部潮红，双腋下少许出血点。化验：尿常规蛋白+，红细胞5～10个/HP。末梢血象24×109/L，异性淋巴细胞10%，PLT48×109/L。

本题知识点：常见传染病-肾综合征出血热(流行性出血热)

1)该患者的诊断可能为

A.流行性脑脊髓膜炎

B.斑疹伤寒

C.肾综合征出血热

D.钩端螺旋体病

E.败血症

【正确答案】C

【答案解析】选C，发热，头痛，面颈部潮红，腋下出血点，肾功损害，蛋白尿，异性淋巴细胞增多。应诊断为肾综合征出血热。

流脑多见于小儿，表现为畏寒高热，头痛呕吐，皮肤大片瘀斑，不是点状出血。

斑疹伤寒常表现为寒战高热，剧烈头痛，眼结膜充血，肝脾大，斑丘疹。

钩体病：高热，腓肠肌疼痛，眼结膜充血。

败血症常表现为寒战高热，不出现异型淋巴细胞。

2)住院治疗3天后，热退但症状加重，出血点增加，四肢厥冷，脉搏细弱，血压80/60mmhg，此时对该患者的治疗原则是

A.以扩容为主

B.以应用血管活性药物为主

C.以应用激素为主

D.以纠正酸中毒为主

E.以输血为主

【正确答案】A

【答案解析】选A，肾综合征出血热出现休克表现，要及时补充血容量。

10.

男，40岁。间断发热、腹泻3个月。体温最高达38.8℃，腹泻4～6次/日，水样便，体重下降5kg。有静脉吸毒史。查体：T38.6℃，消瘦，肺部未闻及干湿性啰音，腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。

本题知识点：性传播疾病-梅毒

1)最可能的诊断是

A.慢性阿米巴痢疾

B.艾滋病

C.溃疡性结肠炎

D.慢性细菌性痢疾

E.肺结核

【正确答案】B

2)对明确诊断最有价值的检查是

A.血常规

B.血清抗体

C.粪培养

D.胸部X线片

E.粪常规

【正确答案】B

【答案解析】根据患者的表现，并且患者有静脉吸毒史，高度怀疑为艾滋病，明确诊断最有价值的检查就是血清抗体检查。

11.

男，25岁。腰背部疼痛8年，晨起明显，活动后减轻。近1个月腰痛加重，活动受限。查体：腰椎前屈、后伸受限，Schober试验(+)，双侧“4”字试验(+)。

本题知识点：脊柱关节炎

1)最可能的诊断是

A.类风湿关节炎

B.痛风关节炎

C.风湿性关节炎

D.反应性关节炎

E.强直性脊柱炎

【正确答案】E

2)对确诊最有价值的检查

A.血沉

B.骶髂关节X线片

C.血常规

D.HLA-B27

E.类风湿因子

【正确答案】B

【答案解析】强直性脊柱炎：多见于青年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节为主，极少累及手指关节，骶髂关节和脊柱常有典型的影像学改变。可有家族史，RF阴性，90%以上患者HLA-B27阳性。影像学上发现骶髂关节炎是诊断的关键。

12.

患者，女，29岁。车祸挤压左胸背部，急诊入院。X线检查：左胸第7肋骨折，断端刺入胸膛，左肺上叶明显塌陷，左肋膈隐窝变钝。

本题知识点：骨学

1)若诊断发现患者有胸膜腔积液需要穿刺抽液时，进针部位宜在

A.锁骨中线第7肋间隙上位肋的下缘

B.左腋中线与左腋后线之间的第7与第8肋间隙进针

C.左腋中线与左腋后线之间的第8或第9肋间隙的下缘进针

D.肩胛线第9肋间隙

E.以上都不对

【正确答案】C

【答案解析】胸膜腔抽液在左腋中线与左腋后线之间的第8或第9肋间隙的下缘进针。

2)若皮下有气体，关于其治疗说法正确的是

A.进针依次穿过皮肤、浅筋膜、肌层、肋胸膜到达胸膜腔

B.排气在2、3肋间隙进针

C.卧床休息就可以使气体吸收

D.患者症状为自发性气胸

E.排气在第8或第9肋的下缘进针

【正确答案】B

【答案解析】胸腔排气应在第2或第3肋间隙进针。因胸壁或肺部创伤引起者称为创伤性气胸;因疾病致肺组织自行破裂引起者称自发性气胸。进针依次穿过皮肤、浅筋膜、肌层、胸内筋膜、肋胸膜到达胸膜腔。

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