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2021年外科主治医师考试复习必记知识点(5)|医学考试网

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知识点1:急性穿孔的临床表现

多为较长的溃疡病史,穿孔前常有溃疡症状加重。诱因有暴食、进食刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等。突发上腹剧烈疼痛,迅速扩散至全腹。有时消化液沿结肠旁沟流向右下腹,引起右下腹疼痛。常伴有恶心、呕吐。查体:全腹压痛和反跳痛,以上腹为着,肌紧张十分明显,可呈木板样强直;肝浊音界缩小或消失;肠鸣音消失。腹部立位X线检查可发现膈下有游离气体。

知识点2:胃、十二指肠溃疡的手术方法

(1)胃大部切除术:能够治愈溃疡是由于切除了整个胃窦部黏膜,消除了由于促胃液素引起的胃酸分泌;切除了大部分胃体,使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少;切除了溃疡好发部位;切除了溃疡本身。手术分为两种:毕Ⅰ式,即胃大部切除术后,将胃残端与十二指肠吻合,优点是操作简单,吻合后胃肠道接近于正常解剖生理,适用于胃溃疡。毕Ⅱ式,将残胃与近端空肠吻合,适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡。

(2)胃迷走神经切断术:可消除了神经性胃酸分泌,也可消除迷走神经引起的促胃液素分泌,从而减少了体液性胃酸分泌,适用于治疗十二指肠溃疡。

1)迷走神经干切断术:在食管裂孔水平切断左、右二支腹迷走神经干。

2)选择性迷走神经干切断术:将胃左迷走神经分出肝支后、胃右迷走神经分出腹腔支后切断。需加胃引流手术。

3)高选择性迷走神经干切断术:仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经,而保留胃窦部的迷走神经。不需加胃引流手术,同时也保留了幽门括约肌功能。

知识点3:血气分析的各种指标

(1)血PH 表示血液中H+浓度的指标,由代谢性成分和呼吸性成分的比值决定;正常动脉血pH为7.40±0.05;此值的异常表示存在酸或碱中毒,但此值正常并不意味着不存在代谢问题。

(2)PCO2 指血液中游离的CO2所产生的张力;正常动脉血的PCO2为4.53~6.00kPa(34~45mmHg),平均5.33kPa(40mmHg);反映酸碱代谢中呼吸性成分的指标。

(3)H2CO3 碳酸(H2CO3)的浓度(mmol/L):PCO2×0.03(CO2的溶解系数)得到;意义与PCO2相同。

(4)真实HCO3-(A.B.) 指用与空气隔绝的全血标本测得血浆中的HCO3-的实际含量,正常值为22~27mmol/L,平均为24mmol/L,反映血液中代谢成分的含量,但也受呼吸成分的影响。

(5)标准HCO3-(S.B.) 指全血在标准条件下(即血红蛋白的氧饱和度为100%,温度为37℃,PCO2为5.33kPa)测得的血浆中HCO3-的含量;正常值与A.B.相同;是代谢成分的指标,不受呼吸成分的影响:血浆PCO2为5.33kPa(40mmHg)时,A.B.=S.B.。

(6)缓冲碱(B.B.)

A.全血B.B.:指血液中所含缓冲碱的总和;正常值45~52mmol/L;属于代谢性成分的指标,受血红蛋白含量的影响,不受呼吸性成分的影响。

B.血浆B.B.:只包括血浆中的缓冲碱:正常值42mmol/L;不受血红蛋白含量的影响,受呼吸性成分的影响。

(7)碱剩余(B.E.) 可由测得的缓冲碱减去缓冲碱的正常值得出,也可由酸碱滴定法测出;正值表示碱剩余,负值表示碱不足;全血B.E.的正常值﹣3~﹢3mmol/L;不受血液中呼吸成分的影响,是代谢成分的指标,能真实反映血液中B.E.的增多或减少的程度。

知识点4:输血血细胞成分

(1)全血输血:使用适应证:同时缺乏输氧力和血容量,如大出血、重创伤、大手术、体外循环和换血等;三种血细胞同时缺乏,如脾功能亢进;输氧力、血容量和凝血因子同时缺乏。

缺点:对血容量正常的患者易引起循环超负荷;白细胞和血小板含量少,治疗上作用不大;凝血因子少;白细胞和血小板可使患者产生抗体,以后再次输血可发生输血反应;血浆蛋白刺激产生抗体,可引起过敏反应。

(2)红细胞输血:主要有浓缩红细胞和洗涤红细胞。浓缩红细胞主要是用于血容量正常需补充红细胞的贫血,如各种慢性贫血;洗涤红细胞由于移除了大部分白细胞,因此适用于有白细胞抗体或原因不明的输血反应的患者。

(3)血小板输血:

适应证:因骨髓衰竭引起的血小板减少并发活动性出血的患者,血小板计数<10×109/L;因骨髓衰竭引起血小板减少又需要作外科手术时,应施行血小板输血以维持血小板计数>50×109/L;对已有轻微出血的患者而血小板计数<20×109/L时。

(4)白(粒)细胞输血:可用于治疗严重的粒细胞减少(<0.2×109/L~0.5×109/L)和应用抗生素治疗无效的严重感染病例。

知识点5:休克的特殊监测

(1)中心静脉压:(正常值0.49~0.98kPa,5~10cmH2O)在低血压时,中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)时,表示血容量不足;高于1.47kPa(15cmH2O)时,则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高;高于1.96kPa(20cmH2O)时,则表示存在充血性心力衰竭。

(2)肺动脉楔压(PCWP)(正常值0.8~2.0kPa,脉动脉压正常值1.3~2.9kPa)可了解肺静脉、左心房和左心室舒张末期的压力,借此反映肺循环阻力的情况,而中心静脉压不能直接反映肺静脉、左心房和左心室的压力。肺动脉楔压增高表示肺循环阻力增加,肺水肿时PCWP超过4.0kPa(30mmHg)。当肺动脉楔压增高,中心静脉压无增加时,即应避免输液过多,以防引起肺水肿,并应考虑降低肺循环阻力。

(3)心排血量和心排血指数:休克时,心排血量一般都降低,但在感染性休克时,可升高。通过肺动脉插管和温度稀释法,测定心排血量和算出心排血指数。心排血指数正常值为2.5~3.5L/(min?m2)。总外周血管阻力=[平均动脉压-右心房压力(以中心静脉压代表)]×80/心排血量,正常值为100~130kPa/(L?s)[1000~1300dyn/(s?cm5)]。

(4)动脉血气分析:了解肺换气情况及休克时酸碱平衡的情况。

(5)动脉血乳酸盐测定:(正常值1~1.5mmol/L)一般说,休克持续时间愈长,血液灌流障碍愈严重,动脉血乳酸盐浓度也愈高。乳酸盐浓度持续升高,表示病情严重,预后不佳。乳酸盐浓度超过8mmol/L者,死亡率几乎达100%。

(6)弥散性血管内凝血的实验室检查:血小板计数低于80×109/L,凝血因子I小于1.5g/L,凝血酶原时间较正常延长3秒以上,以及副凝固实验阳性,即可诊断为弥散性血管内凝血。


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