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公卫执业医师实践技能体格检查考点：胸部检查

胸部检查

(1)胸部视诊(胸部体表标志、胸壁、胸廓、呼吸运动);

(2)胸部触诊(胸部<廓>扩张度检查、语音震颤、胸膜摩擦感);

(3)胸部叩诊(肺界、肺底移动度、对比叩诊、肺界叩诊、肺下界移动度);

(4)胸部听诊(正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音)。

胸部视诊：

胸部视诊时，首选需要掌握胸部的体表标志，以此来判断被检者胸部发育情况;同时，体表标志是定位胸部各个脏器的重要参照物，因此掌握下述体表标记是学好胸部检查的核心基础。

1.骨性标志

前胸部骨性标志包括：

①胸骨上切迹：位于胸骨柄上方。正常情况下，气管位于切迹的正中央。

②胸骨柄：是位于胸骨上端呈六角形的骨块，其上部与两侧锁骨相连，形成胸锁关节。

③胸骨角(Louis角)：位于胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与第二肋软骨相连接。平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界以及第4胸椎下缘。

④肋骨：一共十二对，双侧对称，上一肋骨与下一肋骨之间的区域称为肋间隙。

⑤腹上角：即胸骨下角，指左右肋弓在胸骨下段汇合处所形成的夹角，相当于横隔的穹窿部，正常约70~110°。

2.后胸部的骨性标志有：

①肩胛骨：位于后胸壁第2~8肋骨之间，其肩胛下角，与第7肋或第7~8肋间水平，是常用的计数肋骨的标志。

②第7颈椎棘突：又称为隆突，为重要的计数椎体，当被检者低头时，可在后方发现颈部有一突出的椎体，即为第7颈椎棘突。

③肋脊角：为第12肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管上端所在区域。

3.前胸部的垂直线标志

①前正中线：为通过胸骨正中的垂直线;②胸骨线：是指沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线;③锁骨中线：是锁骨的肩峰端与胸骨端的中点，向下的一条垂直线;④胸骨旁线：是胸骨线与锁骨中线之间的垂直线。

4.侧方胸部垂直线标志

①腋前线：为通过腋窝前皱襞，沿侧胸壁向下的垂直线。

②腋后线：是通过腋窝后皱襞，沿侧胸壁向下的垂直线。

③腋中线：是自腋窝顶部与腋前线和腋后线之间向下的垂直线。

5.后胸部的垂直线标志

①肩胛线：是通过肩胛下角的垂直线，也称为肩胛下线。

②后正中线：是通过椎骨棘突的垂直线。

6.胸部陷窝

胸部陷窝包括锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝以及腋窝，其中锁骨上窝和腋窝是触诊浅表淋巴结的重要检查部位。

7.胸部视诊内容

胸部视诊前，被检者可取坐位或仰卧位，检查者应站立在被检者的前面或右侧，主要观察被检者的胸壁、胸廓以及呼吸运动。

①胸壁视诊：主要观察被检者有无皮疹、蜘蛛痣、胸部静脉有无充盈、曲张等异常情况;若前胸壁静脉曲张，血流方向向下常见于上腔静脉阻塞。若侧胸壁和腹壁静脉曲张，血流方向向上见于下腔静脉阻塞。

②胸廓视诊：主要观察胸廓的形状，应注意有无桶状胸、扁平胸，漏斗胸、鸡胸等;同时注意肋间隙是否增宽、两侧胸廓是否对称等。正常胸廓形状两侧对称，呈椭圆形，前后径与左右径的比例约为1:1.5(注意考官提问)。

视诊中若发现单侧胸廓膨隆常见于：单侧的大量胸腔积液、气胸;若单侧胸廓塌陷见于胸膜肥厚粘连，大面积肺不张以及肺叶切除术后等。

③呼吸运动视诊：视诊时应注意呼吸频率、节律以及两侧呼吸运动是否对称。正常情况下成人呼吸频率为12~20次/分，呼吸节律均匀平整;

若视诊中发现胸式呼吸减弱或消失：见于肺及胸膜炎症、胸壁或肋骨病变;若发现腹式呼吸减弱或消失，主要见于腹膜炎、大量腹水、肝脾肿大腹腔巨大肿瘤以及妊娠期等。

呼吸运动频率过快时，主要见于缺氧、酸中毒、高热的患者;呼吸频率过缓主要见于呼吸中枢受抑制及颅内高压的患者。

吸气相延长时，主要见于上呼吸道狭窄，大气道阻塞时常伴有“三凹征”，即吸气时出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷。

呼气相延长时，主要见于哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者，常伴有端坐呼吸、喘息等异常表现。

公卫执业医师实践技能体格检查考点：胸部检查

胸部触诊：

胸部触诊主要包括胸部扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感三项检查。

1.胸廓扩张度检查

检查者双手放在被检者胸廓前下侧部，将拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，使拇指对称放置在正中线的两侧，其余手指及手掌置于前侧胸壁。嘱患者做深呼吸运动，利用手掌感觉并观察双侧呼吸运动的强度和一致性。

注意事项：

检查前需要协助被检者取坐位或者仰卧位，检查者站立在被检者前面或右侧。

检查时，双手指尖要指向剑突，拇指尖要对称放置在正中线两侧。其余四指及手掌置于前侧胸壁;嘱被检者深呼吸后，观察两手的动度是否一致;以此，来判断双侧胸廓呼吸运动、扩张强度是否一致。

若需要做后胸廓扩张度的检查，同样是以两手平置于被检者背部，相当于第10肋骨水平，拇指与中线平行，嘱被检者做深呼吸，观察比较两手的动度是否一致即可。

若检查中出现一侧胸廓扩张度减弱，往往提示为病变侧，常见于肺炎、肺不张、胸腔积液、胸膜增厚、肋骨病变等。

2.语音震颤 检查语音震颤时，检查者用手的尺侧缘放于被检者的两侧胸壁，嘱被检者发长音"yi"，双手自上而下,由内向外，左右对比感受震颤的强度。

注意事项：

检查前，应注意协助被检者取仰卧位，充分暴露前胸部，检查者应站立在被检者右侧。

检查时，双手握拳，以手的尺侧缘放置在被检者两侧胸壁上，待被检者发长音yi后，双手自上而下，左右对比的感受语音传自胸壁时产生震动的强度。检查后，注意向考官报告检查结果。

若感觉到语颤减弱，常见于肺气肿、大量胸腔积液、气胸、阻塞性肺不张的病例;若语颤增强见于肺实变(如大叶性肺炎)，或接近胸膜的肺内巨大空洞等。

3.胸膜摩擦感 检查胸膜摩擦感时，以手掌平放于被检者胸廓的前下侧胸壁或腋中线第5、6肋间，嘱被检查者深慢呼吸。触到吸气和呼气双相的粗糙摩擦感为阳性。

注意事项：

检查前，应协助被检者取仰卧位，充分暴露前胸部，检查者站立于被检者右侧。

检查时注意双手放置为：胸廓的前下壁，或腋中线第5、6肋间，感受有无粗糙的摩擦感。

若发现吸气和呼气双相的摩擦感，常见于纤维素性胸膜炎的病例。同时还需要与心包摩擦感相鉴别;鉴别方法是，触诊发现有摩擦感后，嘱被检者屏住呼吸，若此时仍能触及，则提示为心包摩擦感;其原理是心包摩擦感不受呼吸运动限制，故以此可资鉴别。

公卫执业医师实践技能体格检查考点：胸部检查

胸部叩诊

主要包括，对比叩诊、肺界叩诊和肺下界移动度叩诊，叩诊前应站立于被检者的右侧

1.叩诊的方法

叩诊方法分为间接叩诊法和直接叩诊法两种，直接叩诊法即用手指掌面直接拍击检查部位，适用病变部位广泛的患者;考试中主要以间接叩诊法作为考核要求，这里做重点介绍。

间接叩诊法：是以左手中指的第二指节紧贴叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触;右手自然弯曲，用中指指端叩击左手中指第二节指关节，叩击方向应与叩诊部位垂直，叩诊时右手用力点应以腕关节与掌指关节为主，避免肘关节和肩关节参与。

2.胸部对比叩诊——以前胸壁叩诊为例

叩诊时主要检查有无异常叩诊音，从第二肋间开始，扳指与肋骨平行，自上而下，左右对比，沿肋间逐一进行叩诊。

注意事项：

叩诊中应注意，正常肺野叩诊呈清音。心肺及肝肺交界处叩诊呈浊音，肝脏和心脏部位叩诊呈实音，胃区叩诊呈鼓音。叩诊肺野时若出现浊音、实音、过清音或鼓音，则视为异常叩诊音。

3.肺界叩诊

肺界叩诊包括：肺上界、肺前界和肺下界叩诊。其中需要掌握肺下界的叩诊方法。

①肺下界叩诊

在前胸壁叩诊肺下界时，是由第二肋开始，自上而下，逐一肋间进行叩诊，当叩诊音由清音变为浊音时为肝上界，当叩诊音由浊音变为实音时为肺下界。正常情况下为右锁骨中线第6肋间;

在腋中线叩诊肺下界时，用同样的方法由上至下叩诊，当清音变为浊音时，即为肺下界，正常情况下位于腋中线的第8肋间;

在肩胛下角线叩诊时，先活动受检者上臂，以确定肩胛下角的位置，然后再由上至下叩出肺下界，当清音变为浊音时，即为肺下界，正常情况下位于肩胛下角线第10肋间。

②肺下界移动度叩诊

肺下界移动度叩诊通常在肩胛下角线上进行。

首先找到肩胛下角的位置，嘱被检者平静呼吸，沿肩胛下角线向下叩诊出肺下界，正常情况下位于第10肋间。

然后嘱被检者做深吸气后屏气，此时在肩胛下角快速向下叩诊，当清音变为浊音时，即为肺下界的最低点。

最后再嘱被检者深呼气后屏气，再次从肩胛下角向下叩诊，当清音变为浊音时，即为肺下界的最高点。

正常情况下肺下界移动度为6~8cm，在叩处一侧肺下界后，再以同样方法叩处对侧移动度即可。

注意事项：

肺下界移动度减小见于导致肺组织弹性减弱的疾病，如慢阻肺、肺不张、肺纤维化等。

肺下界及移动度完全消失，见于大量胸腔积液、积气、广泛胸膜增厚粘连的病例。

公卫执业医师实践技能体格检查考点：胸部检查

胸部听诊

1.肺部听诊的一般原则

肺部的听诊应注意：是由肺尖开始，从上到下，左右对比，逐一肋间听诊。分别听诊前胸部、侧胸部以及背部，其中前胸部听诊应注意避开心脏，背部的听诊应避开肩胛骨。

听诊前胸部时应沿锁骨中线和腋前线做对比听诊。侧胸部听诊应沿腋中线或腋后线进行，听诊背部时应在肩胛间区和肩胛下角线左右对比听诊。

听诊中应注意双肺呼吸音是否清晰，有无增强或减弱，有无异常呼吸音及啰音等。

正常呼吸音的听诊部位

①支气管呼吸音：正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近均可听到支气管呼吸音，且越靠近气管区越明显。

②支气管肺泡呼吸音：正常人于胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖部可听到。

③肺泡呼吸音：在大部分肺野都能闻及，特别是肺泡组织较多，胸壁肌肉较薄的部位，如乳房下部、肩胛下部的肺泡呼吸音最强;其次是腋窝下部。而肺尖部肺泡呼吸音最弱。

2.语音共振

语音共振的原理与语音震颤相同。听诊时嘱被检者发长音“yi”，然后用听诊器体键由肺尖开始，从上到下，左右对比进行听诊。正常情况下语音共振在气管和大支气管听到的声音最强，肺底则较弱。

注意事项：

语音共振减弱见于支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、慢阻肺以及过度肥胖的患者。增强见于肺实变，以及肺部有空洞的患者。

3.胸膜摩擦音

胸膜摩擦音是胸膜产生炎症、纤维素渗出变得粗燥时，脏壁两层胸膜随胸廓呼吸运动所产生的摩擦音。通常与呼吸两相均可听到，一般在吸气末或呼气初较为明显，屏气时消失。

听诊胸膜摩擦音时，将听诊器体键应放置在前下侧胸壁，因为在呼吸时该区域呼吸的动度最大，产生的摩擦音最强，故更容易闻及。

注意事项：

胸膜摩擦音常见于：纤维素性胸膜炎、肺癌侵犯至胸膜、肺梗死、尿毒症的患者。

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