本节简介

骨性标志可帮助正确判断手术节段及手术切口的选择。枕颈部后方可触及的骨性突起有枕外隆凸、枢椎和第7颈椎的粗大棘突。

由于颈椎棘突向下倾斜，棘突间隙狭小，颈椎后方切口过长会导致出血过多及受累节段不必要的融合。颈椎后方覆盖肌层较厚，采用后正中纵形切口肌肉的损伤及出血较少。颈部筋膜浅层向后包裹斜方肌并与肌间隔和棘突融合。椎前筋膜经肌间隔向后延续并止于棘突上。项韧带是仅含少量弹力纤维的纤维间隔，附着在棘突和椎旁肌上。棘上韧带在后方与项韧带连续，在前方则与棘突间韧带相混合。这些韧带在上颈椎很难区分开来。项韧带是颈椎后方大部分肌肉的附丽点。

斜方肌位置最表浅，位于浅筋膜深层。小菱形肌和上后锯肌起自第7颈椎棘突并向远端延伸。斜方肌深面的中层肌包括头夹肌和颈夹肌。深部肌群包括头半棘肌和颈半棘肌，其中有枕大神经穿过（图8-16)。最深层的肌群是颈髂肋肌和最长肌。在枕颈交界区域还有一组辅助头后伸的小肌群，包括头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌和头下斜肌，它们都附着在枢椎的棘突及横突上。 颈椎后入路就是利用后正中线处的无神经区域，该区域把由节段性颈神经左右后支支配的肌肉隔开。

颈椎椎板切除减压术、椎管成形术及多种颈椎融合内固定手术均采用后入路手术。过去的文献多提及钢丝技术，但近年来开展了各种形式的螺钉固定技术，包括侧块螺钉固定技术、椎弓根螺钉固定技术、经侧块关节螺钉固定技术等，每种术式都有其优、缺点。本节将分别讨论上颈椎和下颈椎的后入路。

(一）适应证

（六）第3〜7颈椎后入路的运用

第3〜7颈椎后入路可完成以下几种手术。

1、半椎板切除减压术

(1)半椎板切除

切除范围为第3〜6颈椎，内侧自棘突基底部，外侧达到关节突的内侧，通常自远侧开始逐渐向近侧。用神经剥离子先分离椎板的上下缘及黄韧带的附着点，再用尖嘴咬骨钳或Kerrison椎板咬骨钳将椎板切除。

(2)椎管扩大

受压的脊髓获得减压后可能向减压区膨胀，棘突基底部和关节突关节内侧残存的骨性物可能会卡压硬膜，可以用Kemson咬骨钳将棘突基底部的骨质切除，使之呈斜坡状；关节突关节靠近椎弓、椎间孔处可能存在静脉血管怒张，在切除时要仔细分离。

2、全椎板切除减压术

(1)全椎板切除

根据确定要减压的范围，用棘突咬骨钳切除拟减压椎节的棘突，再用鹰嘴咬骨钳将残留的棘突切除。自远侧节段的椎板下方分离黄韧带与其附着处，应用薄型Kerrison钳将两侧椎板咬除。

(2)椎管扩大

椎板及黄韧带切除后，硬膜立即膨胀。将两侧关节突关节内侧残存的骨质切除，使减压的边缘光滑平整。

3、单开门椎管成形术

(1)单侧开门

先在一侧椎板与侧块交界处 用气动球形磨钻开一条槽，即仅磨穿颈椎椎板的外板，保留内板；再在另一侧（开门侧）用磨钻将椎板全层切除。以仅切除外层椎板侧为轴，用Cobb剥离子将椎板掀开，像开门一样，保留椎板缝隙 0.5〜1.0cm，一般自第3〜7颈椎全长掀起椎板。

(2)椎管扩大

为使此门打开后不再关闭，可用丝线悬吊，脂肪垫塞，或用支撑物来维持椎板掀开扩大的椎管，再用钢板固定。

4、双开门椎管成形术

(1)双侧开门

椎板显露后，用气动球形磨钻在双侧椎板开槽，仅切除外层椎板，保留内层椎板。再切除部分棘突，用气动球形磨钻或线锯于后正中切开椎板，用扩张器将椎板分别向两侧掀开，类似French门一样向双侧打开。双开门范围 一般自第3〜7颈椎。

(2)椎管扩大

为使开门后不再关闭，可以在幵门的中间植骨并加以固定，防止植骨块掉入椎管内压迫脊髓