2022-06-20 11:34:06
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【病历摘要】
男,40岁。
主诉∶左颊部溃疡3天,口内反复发作6年。
现病史∶6年来口腔溃疡反复发作,间隔2个月,每次1~2个,绿豆大小,复发性阿弗他溃疡约1周愈合,疼痛明显,严重影响进食。左颊部溃疡3天。5年来刷牙时牙龈出血,下前牙变长,遇冷、热不适。否认外阴、眼部及皮肤病史。
既往史∶以往每年均有类似发作;否认全身系统性疾病及传染病、遗传病史;否认糖尿病史;否认药物过敏史。一
家族史∶患者母亲偶尔发生口腔溃疡。
检查∶左颊黏膜溃疡。溃疡中心稍凹陷,表面有黄白色假膜覆盖,周围充血,疼痛明显。口腔卫生较差,下前牙舌侧牙面牙石(++),其他牙牙石(+),下前牙龈退缩约4mm,龈缘及龈乳头红肿,探诊出血明显,牙周袋深度5mm,牙松动Ⅰ度,余牙龈缘及龈乳头轻度红肿,探诊后有出血,邻面牙周袋深度 4mm,牙未见松动。
【病例分析】
1.主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断。
2.非主诉疾病的诊断和诊断依据。
3.主诉疾病的治疗原则。
4.全口其他疾病的治疗设计。
1.主诉疾病的诊断
轻型口疮∶又称轻型复发性阿弗他溃疡。
主诉疾病的诊断依据
(1)溃疡中心稍凹陷,表面有黄白色假膜覆盖,周围充血,疼痛明显。
(2)溃疡反复发作且具有自限性,溃疡每次1~2个,绿豆大小。
(3)无外阴部溃疡、皮肤及眼部病史。
主诉疾病的鉴别诊断
(1)白塞病∶又称口、眼、生殖器三联症。
(2)创伤性溃疡∶由于物理性、机械性或化学性刺激而产生的口腔软组织损害。
2.非主诉疾病的诊断
慢性牙周炎。
非主诉疾病的诊断依据
(1)刷牙出血史。
(2)有局部刺激物。
(3)牙周袋形成。
3.主诉疾病的治疗原则
(1)去除可能的致病因素。
(2)局部消炎、止痛,促进溃疡愈合。
(3)全身支持疗法。
4.全口其他疾病的治疗设计
((1)口腔卫生指导。
(2)牙周洁治、刮治和根面平整。
(3)牙周维护治疗。
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