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知识点1——口腔检查和修复前准备

1.问诊在接诊患者的最初阶段，医师应通过问诊，即交谈的方式，了解患者对于义齿修复的主观要求，既往治疗病史，全身健康状况，性格特征和精神心理状态，以及患者的经济状况。

2.口颌系统检查

(1)颌面部检查

1)面部形态：颌面部左右是否对称，比例是否协调，唇的丰满度和上唇的长短。面部正面形态特征属于方圆型、卵圆型还是尖圆型，侧面面型遗直面型、凸面型还是凹面型。

2)下颌运动与颞下颌关节：下颌运动是否正常，有无下颌张口偏斜、张口困难和习惯性下颌前伸，颞下颌关节有无弹响，关节区和肌肉有无疼痛。

(2)口内检查

1)牙槽嵴：检查牙槽嵴的平整程度，拔牙窝是否完全愈合，有无骨尖、骨棱和组织倒凹，比如上颌结节颊侧有无过大倒凹，上下颌隆突是否过大、过突。同时应观察牙槽嵴的吸收程度，牙槽嵴是高宽、低平还是呈刀刃状，上下颌牙槽嵴吸收程度是否一致。

2)黏膜：检查牙槽嵴黏膜的厚度是否正常，是否有黏膜萎缩或增生。有无因不良义齿修复导致的松软牙槽嵴、缝龈瘤、黏膜充血、肿胀或溃疡等。

3)系带和肌肉的附着：牙槽嵴较丰满的，肌肉和系带的附丽点则相应地离牙槽嵴较远，可扩大义齿基托的伸展，因此义齿固位作用好。牙槽嵴因吸收过多而变低平，则肌肉和系带的附着点距离牙槽嵴顶较近或与之平齐，当肌肉活动时，容易造成义齿脱位。

4)腭穹隆的形状：腭穹隆高拱者全口义齿的固位和稳定效果好。腭穹隆平坦者虽然垂直向支持作用较好，但是组织抵抗侧向力的能力差，义齿不稳定。

5)上下颌弓的形状和位置关系：观察颌弓的(近远中)长度、(左右)宽度和形态。颌弓的形态通常与面型一致，分为方圆形、卵圆形和尖圆形三种。检查时应注意上下颌弓的形状和大小是否协调，如上下颌弓形状和大小不同，相差较多时，会给排列人工牙造成困难。

6)舌的大小和位置：牙列缺失后，由于没有了牙列的限制，舌体会变得肥大，充满口腔。全口义齿修复后，舌经过一段时间适应，可逐渐恢复正常形状。当在义齿修复初期或因人工牙排列位置偏舌侧，使舌运动空间缩小时，患者会感觉不适，而且舌的运动会对义齿产生较大的侧向力和脱位力，使义齿不稳定。

7)唾液分泌情况：检查唾液分泌的量和黏稠度。口干症患者唾液分泌量少而黏稠，口腔黏膜干燥，甚至红肿、光亮。

8)对旧义齿的检查：如果患者戴用旧义齿，应检查旧义齿的固位与稳定，义齿基托与组织密合情况，边缘伸展情况，垂直距离和正中关系是否正确，人工牙的材料、排列位置、磨耗程度和咬合接触关系等。对旧义齿存在的问题应进行分析，待重新修复时尽可能给予改正。

修复前的外科处理

(1)牙槽骨整形术：在牙槽嵴上有尖锐的骨尖、骨突、骨嵴或形成较大的倒凹，易导致压痛、义齿摘戴困难，和义齿翘动，应手术去除。

(2)上颌结节修整术：上颌结节较大，其颊侧骨突，形成明显的组织倒凹，同时在上颌前部牙槽嵴的唇侧也有明显的倒凹时，可影响上颌义齿的就位。如两侧上颌结节均较突出时，可以只选择结节较大的一侧作外科修整。上颌结节下垂时有可能与下颌磨牙后垫接近，有时需将上颌结节的高度减低。

(3)下颌隆突修整术：下颌隆突过大，形成倒凹，不能用缓冲基托组织面的方法解决者，在修复前应作外科修整。

(4)唇颊沟加深：若唇颊沟过浅，影响义齿基托边缘伸展，可做唇颊沟加深术。

(5)唇、颊、舌系带成形术：当系带附着点接近牙槽嵴顶，基托边缘在此处不易获得良好边缘封闭，最好在修复之前作系带成形术。

(6)切除炎症性增生软组织

1)缝龈瘤：长期戴用基托不密合、固位差，特别是前后向动度明显的义齿，义齿基托唇侧边缘对黏膜的长期、慢性机械性刺激导致黏膜呈瘤状炎症性增生，增生组织呈多层皱褶状，基底宽，可有溃疡。多发生在上颌唇侧前庭沟底，偶见于下颌。轻微者，通过修改或停戴义齿可使增生的组织消退。增生明显者则必须进行手术切除。

2)松软牙槽嵴：常见于上下颌前部牙槽嵴。局部所受咬合压力过大或创伤性作用力所致，牙槽嵴骨质过度吸收，而代之以增生的纤维结缔组织，牙槽嵴黏膜肥厚、松软、移动性较大。轻度的松软牙槽嵴可直接进行义齿修复，在取印模时应避免松软组织受压变形，减轻义齿基托对松软黏膜的压力。较严重者，可通过手术切除过于肥厚、松软、活动部位的黏膜组织。

(7)牙槽嵴骨增量：对于牙槽嵴重度吸收的患者，也可采取植入自体骨或人工骨替代材料等方式进行骨增量，以改善全口义齿的固位、稳定和支持。

知识点2——牙列缺失

牙列缺失：指上颌、下颌或上下颌牙齿全部缺失，其对颌牙列可能是完整的也可能有缺损。

牙列缺失的危害：①咀嚼功能丧失;②发音障碍;③患者面容苍老，下唇塌陷，下颌前突，口角下垂，面下1/3距离变小;④全身健康受到影响。

治疗方法：全口义齿修复，全口义齿实际上是用来修复全部缺失的天然牙以及缺损的牙槽骨和牙龈组织的一种修复体。

一、影响义齿固位的有关因素

(1)颌骨的解剖形态　

如颌弓宽大，牙槽嵴高而宽，腭穹隆高而深，系带附丽距离牙槽嵴顶较远，则基托面积大，固位作用好。牙槽突上的有些倒凹也可以产生机械锁结作用，如上颌结节颊侧、下颌舌侧翼缘。

(2)黏膜的性质　

黏膜的厚度适宜，有一定的弹性和韧性，则基托组织面与黏膜易于密合，边缘也易于获得良好封闭，有利于义齿固位。

(3)基托的边缘　

基托边缘伸展范围、厚薄、形态对与义齿固位非常重要。在不妨碍周围组织正常活动的情况下，基托边缘应尽量伸展，并与移行皱襞保持紧密接触，获得良好的封闭作用。

基托的边缘一般应有2～3mm厚，依据移行黏膜皱襞的形态而形成基托边缘的形态。

(4)涎液的质和量　

黏稠度高流动小，固位力强;稀薄流动性大固位力差。

3.影响全口义齿稳定的有关因素　义齿不稳定是因为牙的位置、磨光面的外形、与唇、颊、舌肌肉功能不协调所产生的水平力量引起。

(1)良好的咬合关系 患者戴用全口义齿后，正中咬合有多点接触前伸咬合至少有3点接触，这样才能保证义齿的固位。

(2)合理的排牙　

人工牙排于牙槽嵴顶，位于唇、颊、舌肌力量的平衡的部位，正中牙合有广泛的牙合接触，前伸、侧方运动时都有平衡牙合，有利于义齿的固位。

(3)有利于固位的基托形态　主要指基托的磨光面要呈凹斜面，唇、颊、舌肌作用在基托上对义齿产生夹持力，有利于义齿的固位。另外基托的边缘要圆钝，唇、颊、舌系带附丽处应形成切迹。

(4)舌　

舌的位置和舌的大小，且位置影响更大。

(5)心理因素　

修复科医师应按照心理规律，使患者克服消极、烦躁情绪，培养乐观、顽强、自信的心理状态;发挥唇、颊、舌、颞下颌关节等组织器官的代偿功能，寻求和建立新的平衡;促进义齿的固位和稳定，使全口义齿充分发挥作用，以恢复和改善失去的功能。

二、戴全口义齿后出现的问题及处理

1.戴用义齿后组织疼痛的原因及处理办法

(1)基托在应缓冲区缓冲不足 造成局部软组织疼痛

1)常见的症状 黏膜红肿，破溃，压痛明显。

2)常见的部位 牙槽嵴上有骨尖、骨棱;上颌隆突;上颌结节的颊侧;下颌舌隆突;下颌舌骨嵴处的骨质隆起;上下颌唇、颊系带处;组织倒凹的区域等。

3)处理方法 在磨伤或压伤的黏膜上涂龙胆紫，将义齿组织面擦干戴入口中，在压伤部位相应的组织面上反衬出紫色，用桃形石将紫颜色处的基托组织面磨除少许，使基托组织面与组织之间有适当的空隙，这种处理称为缓冲。

(2)基托边缘伸展过长或过锐 造成组织疼痛

1)常见症状　

黏膜皱襞黏膜红肿、破溃，压痛明显。

2)常见部位　

唇颊移行皱襞、下颌口底黏膜皱襞，基托后缘的黏膜。

3)处理方法　

只需将过长、过锐的边缘磨短和圆钝，症状即可缓解，但不易磨除过多，以免破坏边缘封闭。

(3)义齿在正中咬合和侧方牙合时有早接触或牙合干扰，造成组织疼痛。

1)常见症状　

弥漫性发红的刺激区域。

2)常见部位　

牙槽嵴顶或嵴的斜面上。

3)处理方法　

先排除是否由上述两个原因引起的疼痛，如不是则再用咬合纸测试，看牙合面有无早接触，如有则调，疼痛明显缓解。

(4)经过磨改仍有疼痛且此起彼伏，可能是印模或模型不准确 ，应重衬或返工重做。

(5)义齿垂直距离过高 造成组织疼痛

1)常见症状　

下颌牙槽嵴普遍疼痛或压痛，不能坚持较长时间戴义齿，面颊肌肉酸痛，上颚部有烧灼感。

2)处理方法　

当前牙覆牙合不大时，可重排下颌后牙降低垂直距离;或重新做全口义齿。

2.义齿固位不良的原因及处理方法

(1)基托边缘过长、系带缓冲不够 导致义齿固位不良

1)常见症状　

当口腔处于休息状态时，义齿固位尚好，但患者开口、说话、打哈欠时义齿易脱落。

2)处理方法　　

基托过长的可适当磨除。

(2)义齿咬合不平衡 ，导致义齿固位不良

1)常见症状　

义齿固位尚好，但在咀嚼食物时，义齿容易脱位。

2)处理方法　

进行选磨调 ，消除早接触和牙尖的干扰，或如果是由于下颌磨牙后垫部位基托伸展过长，与上颌结节后缘基托接触或接近，则将基托边缘磨短或磨薄。

(3)基托组织面与黏膜不密合或基托边缘伸展不够导致义齿脱落

1)常见症状　

当口腔处于休息状态时，义齿容易脱落。

2)处理方法　

可采用重衬或加长边缘的方法，或重做义齿。

3.戴用义齿后出现咬颊、咬唇或咬舌时的原因及处理方法

(1)后牙缺失时间过长，两颊部内陷 ，或由于舌体变大而造成咬颊或咬舌的现象。

处理方法：经过一段时间戴用后可自行缓解;或在必要时加厚颊侧基托，将颊部组织推向外侧。

(2)上下牙列覆盖过小或呈对刃牙合时易出现咬颊咬唇现象。处理方法：磨改人工牙，加大覆牙合覆盖，如果仍不能解决则应重做义齿。

(3)颌间距离后部过小 ，第二磨牙后基托磨光面间有一间隙引起咬颊。

处理方法：将此处基托尽量磨薄，必要时磨短。

4.发音障碍的原因及处理方法

(1)下颌舌侧基托过厚，影响舌的活动。

处理方法：将下颌舌侧基托磨薄，尤其后牙舌侧基托，一般磨成凹状，以增加舌的活动空间。

(2)人工牙排列太靠舌侧 ，缩小了固有口腔的空间。

处理方法;重做义齿，并注意将人工牙往颊侧移动。

(3)上颌腭侧基托前部磨光面过于光滑 。

处理方法：在上颌腭基托前部加上腭皱以改变气流方向。

5.咀嚼功能不好的原因及处理方法

(1)上下颌牙接触面积小 ，或在调验时磨去牙合面的解剖形态，导致义齿咀嚼功能不好。处理方法：通过调牙合增加牙合面接触面积，形成尖凹锁结关系，或增加食物排溢道。

(2)垂直距离过低 患者感到吃饭时用不上力，咀嚼功能不好。

处理方法：取正中牙合记录增加垂直距离的高度，重新排牙。

知识点3——单颌全口义齿修复

单颌全口义齿是指修复单侧(上颌或下颌)牙列缺失的全口义齿，其对颌可能为完整的天然牙列，也可能为采用固定义齿或可摘局部义齿修复的牙列缺损。单颌全口义齿修复的难度要大于上下全口义齿。

1.单颌全口义齿修复中的问题与全口义齿比较，单颌全口义齿修复的难点主要表现在以下两个方面：

(1)无牙颌支持组织负荷大：天然牙和无牙颌的负荷能力相差较大，其(牙合)力耐受比值约为6:1。

(2)单颌全口义齿的固位和稳定：单颌全口义齿依靠基托吸附力和大气压力固位，而其对颌的天然牙由牙周膜固定在牙槽骨内，如此相差悬殊的固位条件使得单颌全口义齿更容易脱位。

2.单颌全口义齿修复要点

(1)天然牙调(牙合);调磨过高、过锐的牙尖和边缘嵴，改善(牙合)曲线和(牙合)面形态。需要调磨较多的过长、下垂牙，必要时需先作牙髓失活。低位牙需采取牙体缺损修复方法恢复(牙合)曲线。对颌缺牙较多，而余留牙健康状况较差时，可考虑采用覆盖义齿修复，有利于义齿达到平衡。

(2)人工牙排列与咬合关系：为了使单颌全口义齿尽可能达到平衡(牙合)，在排牙时应注意减小前牙覆(牙合)，以利用获得前伸(牙合)平衡。后牙尽量排在牙槽嵴顶上，必要时可排反(牙合)。可修改后(牙合)面形态，增大正中自由的范围，减小侧向(牙合)力。

(3)控制咬合力：为了减轻对颌天然牙对无牙颌的咬合负担，可通过以下措施来减小咬合力，同时增强无牙颌组织的支持能力。比如人工牙减径或减数，降低牙尖斜度，义齿基托充分伸展以分散(牙合)力，单颌全口义齿基托组织面加软衬等。

(4)增加义齿基托强度：由于单颌全口义齿存在受(牙合)力较大，人工牙排列可能偏离牙槽嵴顶，义齿不易稳定等问题，或颌间距离短时，导致义齿基托容易折裂。常见义齿中线纵裂。义齿制作时应采用腭侧金属基托，或在树脂基托中增加金属网来增加基托的抗折强度。由于对颌天然牙硬度大、(牙合)力大，义齿人工牙磨耗快。因此，在选择义齿人工牙时最好选用质地较硬、耐磨的硬质树脂牙，或采用金属(牙合)面牙。

知识点4——牙列缺失后的组织改变

1.骨组织的改变牙齿缺失后，牙槽骨所受功能刺激的方式改变，牙周膜的骨形成能力及神经感觉能力丧失，牙槽骨代谢能力下降，导致牙槽突骨质的改建和吸收，形成牙槽嵴。

牙槽嵴的吸收速度与牙齿的缺失原因、缺牙时间、骨质致密程度、牙槽嵴受力情况，以及患者全身健康与骨质代谢情况有关。牙周病导致的牙列缺失往往伴随明显的牙槽嵴吸收。牙槽嵴骨组织改建的程度在拔牙后前3个月内变化最大，6个月时拔牙窝完全愈合，骨吸收速度显着下降，拔牙后2年吸收速度趋缓，平均吸收速度约为每年0.5mm，缺牙时间越长，牙槽嵴吸收越多。

牙槽嵴吸收多少与骨质致密度直接有关，上颌牙槽嵴外侧骨板较内侧骨板疏松，外侧骨板吸收较内侧骨板多，牙槽嵴吸收的方向为向上向内。而下颌牙槽嵴内侧骨板较外侧骨板疏松，内侧骨板吸收较外侧骨板多，牙槽嵴吸收的方向为向下向外，结果上颌弓的外形逐渐缩小，下牙弓外形逐渐变大。久而久之，导致上下颌牙槽嵴前部和后部空间位置关系的不协调。此外，由于下颌牙槽嵴承托（牙合）力的区域面积仅约为上颌的50%，因此下颌牙槽嵴单位面积受力较大，下颌牙槽嵴的平均吸收速度是上颌的3——4倍。

根据无牙颌牙槽嵴的形态，将牙槽嵴吸收程度分为四级：

一级：牙槽嵴吸收较少，有一定的高度和宽度，形态丰满者；

二级：高度降低，尤其是宽度明显变窄，呈刀刃状的牙槽嵴；

三级：高度明显降低，牙槽嵴大部分吸收而低平者；

四级：牙槽嵴吸收达基骨，牙槽嵴后部形成凹陷者。

2.软组织的改变随着牙列缺失和患者年龄增大，口腔软组织将出现退行性和增龄性改变。比如，咀嚼黏膜上皮变薄，失去角化层，弹性差，黏膜下层疏松，转化为非咀嚼黏膜，而且敏感性增强，易感疼痛，易受损伤。肌肉松弛，肌张力和弹性降低。此外，还可能有味觉功能减退和唾液分泌减少、口干等问题出现。

随着牙槽嵴高度降低，前庭沟及口底深度变浅，口腔内空间增大，舌体失去牙和牙槽嵴的限制而变得肥大。唇颊部组织失去支持而向内凹陷，丰满度差，鼻唇沟加深，面部皱纹增多。面下部1/3距离变短，口角下垂，面容苍老。

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